Il processo DEVICE: non è così convincente come pensi?

Oct 16, 2023

C'è qualcosa di cui i medici d'urgenza amano discutere più delle vie aeree? Abbiamo nuovi strumenti fantasiosi contro i tosti della vecchia scuola. In un certo senso voglio inserirmi in entrambi i campi. Voglio essere il medico che ha sempre avuto successo con la laringoscopia diretta, pur essendo abbastanza giovane da adattarsi alle nuove tecnologie man mano che si presentano. Entrambi sono un diverso tipo di cool. Ma sai qual è in realtà la cosa più bella? Scienza.

La prova DEVICE:Prekker ME, Driver BE, Trent SA, et al.Video e laringoscopia diretta per l'intubazione tracheale di adulti critici. N inglese J Med. 3 agosto 2023;389(5):418-429. doi: 10.1056/NEJMoa2301601. Epub 2023 16 giugno. PMID: 37326325 NCT05239195

Lo studio DirEct versus VIdeo LaryngosCopE (DEVICE) era un RCT pragmatico, multicentrico, in aperto, condotto su 17 siti, tra cui 7 dipartimenti di emergenza e 10 unità di terapia intensiva in 11 centri medici negli Stati Uniti.

Adulti critici sottoposti a intubazione orotracheale in pronto soccorso e terapia intensiva.

Esclusioni:Pazienti di età inferiore a 18 anni, pazienti in gravidanza, detenuti, l'urgenza dell'intubazione preclude l'arruolamento, "l'operatore ha stabilito che l'uso di un videolaringoscopio o l'uso di un laringoscopio diretto è necessario o controindicato per la cura ottimale del paziente".

Intubazione con videolaringoscopio. (Il protocollo non specifica la marca di VL o la geometria della lama.)

Intubazione con laringoscopio diretto. (Il protocollo non specificava la geometria della lama)

Tutti gli altri aspetti dell'intubazione, come la preossigenazione, i farmaci e l'uso di un tampone o di uno stiletto, erano a discrezione dell'intubatore.

L'esito primario è l'intubazione riuscita al primo tentativo. (Definito come “posizionamento di un tubo endotracheale nella trachea con un singolo inserimento di una lama laringoscopica nella bocca e un singolo inserimento di un tubo endotracheale nella bocca o un singolo inserimento di un dispositivo in bocca seguito da un singolo inserimento” di un tubo endotracheale nella bocca."

Lo studio è stato potenziato per 2.000 pazienti, ma è stato interrotto anticipatamente sulla base di un endpoint predeterminato dopo l'arruolamento di 1.000 pazienti. Sembra che ci sia voluto un po' di tempo per eseguire l'analisi provvisoria, perché prima di interrompere effettivamente lo studio, ne hanno arruolati altri 420, per una popolazione totale di studio di 1.420.

L'età media era di 55 anni. La maggior parte (70%) delle intubazioni è avvenuta in un pronto soccorso. Circa il 45% riguardava uno stato mentale alterato e il 35% un disturbo respiratorio. Il 92% delle intubazioni sono state eseguite da un residente di emergenza o da un membro di terapia intensiva. I medici avevano avuto una media di 50 intubazioni precedenti e circa il 70% di queste erano state effettuate con un video laringoscopio.

Per l'esito primario del successo del primo passaggio, VL era migliore di DL (85% vs 71%, differenza di rischio assoluto 14,3% IC 95%, da 9,9 a 18,7; p<0,001). Il beneficio derivante dalla VL era fortemente associato al numero totale di intubazioni precedenti, con un ARR del 26% tra i medici con meno di 25 intubazioni precedenti e un ARR di solo il 6% tra i medici con più di 100 intubazioni precedenti.

Le complicanze gravi erano identiche tra i due gruppi (21% vs 21%). Una desaturazione inferiore all'80% si è verificata nel 10% di entrambi i gruppi. Si sono verificati 3 arresti cardiaci peri-intubazione in entrambi i gruppi.

Il tempo necessario all'intubazione è stato di 38 secondi con VL e 46 secondi con DL (-8 secondi, IC 95% da -12 a -4).

Le intubazioni esofagee si sono verificate nell'1% di entrambi i gruppi. Nello studio è stata effettuata una cricotirotomia nel gruppo DL.

Sebbene questo sia lo studio più ampio e migliore che confronta la video e la laringoscopia diretta, ci sono una serie di problemi che influenzano la nostra interpretazione dei risultati.

Gli studi in cieco che utilizzano risultati soggettivi sono sempre problematici. Ciò è particolarmente vero nel dibattito VL vs DL, perché una buona visione potrebbe incoraggiarti a prolungare il tuo primo tentativo, risultando in un "successo al primo passaggio", anche se un rapido riposizionamento del DL potrebbe comportare un'intubazione complessiva più rapida, ma al 'secondo passaggio'.